La estenosis u obstrucción de la unión pieloureteral es una alteración que dificulta el paso normal de la orina desde la pelvis renal hacia el uréter, el conducto que transporta la orina hasta la vejiga. Como consecuencia, la orina puede acumularse en la pelvis renal y producir su dilatación, conocida como hidronefrosis. En la mayoría de los niños es una condición congénita, es decir, está presente desde el nacimiento. Con frecuencia se sospecha durante el embarazo mediante una ecografía prenatal. Es importante comprender que no toda hidronefrosis significa que exista una obstrucción. Muchas dilataciones renales detectadas antes del nacimiento mejoran o desaparecen espontáneamente.

¿Por qué se produce?

La obstrucción puede deberse a diferentes mecanismos.

Estrechamiento intrínseco: es la causa más frecuente. Un segmento de la unión entre la pelvis renal y el uréter presenta una alteración de su estructura o de su capacidad para transportar adecuadamente la orina.

Compresión extrínseca: en algunos niños, un vaso sanguíneo que se dirige hacia el polo inferior del riñón cruza por delante de la unión pieloureteral y puede contribuir a dificultar el drenaje urinario. Otras causas menos frecuentes: incluyen alteraciones de la inserción del uréter, angulaciones o bandas fibrosas que interfieren con el paso normal de la orina.

¿Cómo se descubre?

Actualmente, muchos casos se detectan durante las ecografías realizadas en el embarazo, cuando se observa dilatación de la pelvis renal.

En otros niños puede descubrirse después del nacimiento o durante la infancia, al investigar síntomas como dolor abdominal o lumbar recurrente, vómitos asociados al dolor, infecciones urinarias o episodios de sangre en la orina. Algunos pacientes permanecen sin síntomas y la alteración se identifica de manera incidental durante una ecografía.

​¿Qué debemos hacer cuando el bebé nace?

Cuando durante el embarazo se ha identificado una dilatación renal, es importante organizar una evaluación posnatal, coordinada entre el pediatra, neonatólogo y urólogo pediatra.

El objetivo inicial es determinar si se trata de una dilatación transitoria, una alteración que necesita vigilancia o una obstrucción significativa que puede comprometer la función renal. La mayoría de los recién nacidos con dilatación unilateral aislada no necesita una operación inmediata.

Sin embargo, los pacientes con dilatación bilateral importante, alteraciones de la vejiga, sospecha de obstrucción urinaria baja, riñón único o compromiso de la función renal requieren una evaluación más temprana.

¿Qué exámenes son necesarios?

La selección de los estudios depende de la gravedad de la dilatación, los hallazgos ecográficos y la evolución de cada niño.

Ecografía renal y de vías urinarias

Es el estudio inicial más importante. Permite evaluar la dilatación de la pelvis y los cálices renales, el grosor y aspecto del parénquima renal, los uréteres y la vejiga. En muchos recién nacidos clínicamente estables, la primera ecografía se realiza después de las primeras 48 horas de vida, porque durante ese período la producción de orina puede ser relativamente baja y subestimar la dilatación. El momento exacto depende del riesgo. Los casos graves o con sospecha de obstrucción baja pueden requerir evaluación más precoz.

Gammagrafía renal dinámica con MAG3

Es un estudio de medicina nuclear que se utiliza en pacientes seleccionados para evaluar:

• La contribución funcional de cada riñón.

• El comportamiento del drenaje urinario.

• La respuesta al diurético administrado durante el examen.

La gammagrafía con MAG3 suele preferirse para estudiar el drenaje renal en lactantes y niños. Su interpretación debe considerar la edad, hidratación, función renal, grado de dilatación y calidad técnica del estudio. Un drenaje lento en la gammagrafía no significa automáticamente que el niño necesite cirugía. El resultado debe analizarse junto con la ecografía y la evolución clínica.

Cistouretrografía miccional

Permite investigar la presencia de reflujo vesicoureteral y determinadas alteraciones de la vejiga o la uretra.

No es necesario realizarla rutinariamente a todos los niños con hidronefrosis. Se considera especialmente cuando existen hallazgos que sugieren reflujo, anomalías vesicales o uretrales, dilatación ureteral, infecciones urinarias febriles u otros factores de riesgo.

Estudios de función renal

La creatinina sérica y otros estudios pueden solicitarse según la situación clínica, especialmente cuando existe compromiso bilateral, riñón único, dilatación grave o sospecha de deterioro de la función renal.

¿Todos los niños con estenosis pieloureteral necesitan cirugía?

No. Muchos niños con dilatación renal mantienen una función renal adecuada y no presentan evidencia de deterioro progresivo. En estos pacientes puede indicarse vigilancia clínica y ecográfica, complementada con estudios funcionales cuando sean necesarios.           La observación no significa descuidar el problema: consiste en controlar periódicamente el crecimiento renal, el grado de dilatación y la función del riñón para intervenir si aparecen criterios de riesgo.

¿Cuándo es necesaria la cirugía?

La cirugía se considera cuando existen evidencias de una obstrucción clínicamente significativa.

Entre los hallazgos que pueden justificarla se encuentran:

• Disminución de la función renal diferencial o deterioro demostrado durante el seguimiento.

• Aumento progresivo de la dilatación con hallazgos que sugieren obstrucción significativa.

• Adelgazamiento progresivo del parénquima renal.

• Dolor recurrente atribuible a la obstrucción.

• Infecciones urinarias febriles recurrentes asociadas a la alteración.

• Determinadas situaciones de obstrucción grave, especialmente en pacientes con riñón único o compromiso bilateral.

La decisión de operar no debe basarse únicamente en el tamaño de la pelvis renal ni en un solo resultado de gammagrafía.

¿Qué operación se realiza?

La cirugía que con mayor frecuencia se realiza es la pieloplastia desmembrada de Anderson-Hynes.

Consiste en retirar el segmento de la unión pieloureteral que dificulta el drenaje y reconstruir la conexión entre la pelvis renal y el uréter.

El objetivo es crear una unión amplia y funcional que permita que la orina drene adecuadamente hacia la vejiga.

Cuando existe un vaso polar que contribuye a la obstrucción, la reconstrucción puede realizarse de manera que la nueva unión quede libre de su compresión.

La técnica se adapta a la anatomía de cada paciente.

¿Cómo se realiza la pieloplastia?

Existen diferentes abordajes quirúrgicos:

Cirugía abierta: permite realizar la reconstrucción mediante una incisión cuidadosamente planificada. Continúa siendo una alternativa eficaz, especialmente en lactantes pequeños y determinadas situaciones anatómicas.

Cirugía laparoscópica: utiliza pequeñas incisiones e instrumentos especializados para reconstruir la unión pieloureteral.

Cirugía asistida por robot: permite realizar la reconstrucción mediante instrumental articulado y visión ampliada, en centros que cuentan con esta tecnología y experiencia. La elección depende de la edad, tamaño del paciente, anatomía renal, disponibilidad tecnológica y experiencia del equipo quirúrgico. Lo más importante no es el tamaño de la incisión, sino conseguir una reconstrucción segura, duradera y con buen drenaje urinario.

¿Qué resultados tiene la cirugía?

La pieloplastia presenta una alta tasa de éxito, generalmente superior al 90 % en series pediátricas, aunque los resultados dependen de las características del paciente y del procedimiento.

Después de la operación, la dilatación renal suele disminuir progresivamente, pero puede persistir cierto grado de hidronefrosis durante meses o incluso más tiempo. La persistencia de dilatación en una ecografía no significa necesariamente que la operación haya fracasado. La evolución debe evaluarse considerando síntomas, cambios ecográficos y función renal.

¿Qué anestesia necesita el niño?

La pieloplastia se realiza bajo anestesia general, con monitorización continua por un equipo de anestesiología con experiencia en pacientes pediátricos. Antes de la intervención se realiza una valoración preanestésica para revisar los antecedentes, estado de salud, medicamentos y estudios que sean necesarios.

¿Cuántos días debe permanecer hospitalizado?

La duración de la hospitalización depende de la edad, abordaje quirúrgico, control del dolor y evolución del niño. Algunos pacientes pueden regresar a casa después de una estancia corta; otros requieren varios días de observación. En determinados casos puede colocarse temporalmente un catéter doble J u otro sistema de drenaje urinario, cuyo manejo y retiro se explicarán a los padres antes del alta.

¿Qué complicaciones pueden presentarse?

Como toda cirugía reconstructiva, la pieloplastia tiene riesgos, aunque la mayoría de los niños evoluciona favorablemente. Entre las posibles complicaciones se encuentran la infección, sangrado, fuga de orina, problemas relacionados con el catéter y persistencia o recurrencia de la obstrucción. En una pequeña proporción de pacientes puede ser necesaria una nueva intervención.

¿Por qué son importantes las consultas prequirúrgica y preanestésica?

Estas consultas permiten revisar los estudios, confirmar la indicación quirúrgica y explicar a los padres el procedimiento propuesto. También permiten conversar sobre los beneficios esperados, las alternativas de tratamiento, los riesgos, el tipo de anestesia y los cuidados posteriores. Es importante que la familia comprenda por qué se recomienda operar en ese momento y qué función renal se busca preservar.

¿Necesita controles después de la operación?

Sí. El seguimiento es fundamental para comprobar que el drenaje urinario mejora y que la función renal se mantiene estable. La ecografía es el principal estudio de control. En determinadas circunstancias pueden requerirse estudios funcionales adicionales. La frecuencia y duración del seguimiento dependen de la evolución y de las características iniciales de cada paciente.

Un mensaje importante para los padres

No toda dilatación renal es una obstrucción, y no toda obstrucción necesita una operación inmediata.

El objetivo del urólogo pediatra es distinguir a los niños que pueden mejorar con vigilancia de aquellos que necesitan una reconstrucción para proteger la función del riñón. Buscamos preservar la función renal, asegurar un drenaje urinario adecuado y evitar tanto las cirugías innecesarias como el retraso de una intervención cuando realmente está indicada. La estenosis u obstrucción de la unión pieloureteral es una alteración que dificulta el paso normal de la orina desde la pelvis renal hacia el uréter, el conducto que transporta la orina hasta la vejiga.

Como consecuencia, la orina puede acumularse en la pelvis renal y producir su dilatación, conocida como hidronefrosis. En la mayoría de los niños es una condición congénita, es decir, está presente desde el nacimiento. Con frecuencia se sospecha durante el embarazo mediante una ecografía prenatal. Es importante comprender que no toda hidronefrosis significa que exista una obstrucción. Muchas dilataciones renales detectadas antes del nacimiento mejoran o desaparecen espontáneamente.